Informe para el cálculo de la UPC detecta inconsistencias en las cifras de las EPS

El informe de Ejercicio de Contraste para el apoyo en el cálculo del Incremento de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) que realizó la Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud (Adres), mostró un incremento de las atenciones que no lograron ser justificadas por las EPS.

El documento definió que les llamó la atención el aumento de las frecuencias en la mayoría de los servicios, en especial aquellos de alto uso, incluyendo consulta externa, atención domiciliaria, laboratorio y radiología.

“Con esta metodología, se encontró un aumento promedio de más del 37,4% en las frecuencias reportadas de utilización de servicios entre 2022 y 2023, un incremento del 7,5% para valor unitario y más del 48,6% de aumento en la prima pura. También es notorio el incremento en servicios clave como hospitalización y cirugía general”, señaló el informe. 

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Apuntó que se evidencia un aumento de la frecuencia superior al 50% entre el 2022 y 2023 y más del 75% de aumento del componente dentro de la prima pura.

“Estos crecimientos no son compatibles con el cambio otras de variables sectoriales específicas, especialmente las referentes a la capacidad instalada. Según el Registro de Talento Humano en Salud - RETHUS, entre 2022 y 2023 el número de médicos generales se incrementó el 3,1% y la capacidad instalada en consultorios de medicina general, según el Registro Especial de Prestadores – REPS, no cambió más del 3,6%, con lo cual es difícil explicar un crecimiento en las frecuencias del 58% y más del 100% en la participación de la prima pura”, explicó. 

Subrayó que en las modalidades de atención, la atención domiciliaria sube sus frecuencias en más de 97%, los servicios de urgencias, consulta externa, traslados y hospitalización, crecen en 51%, 58%, 51% y 39% respectivamente, todo lo cual no parece compatible con el incremento de quejas de la ciudadanía en el 2023 por barreras de acceso para la atención en estos mismos servicios.

“Para eventos de alto costo, incluyendo quimioterapia/radioterapia y hematología los crecimientos son superiores al 53% y 128% que no son compatibles con el comportamiento epidemiológico de la población y las cifras conocidas de crecimiento del tratamiento del cáncer en las cuentas de alto costo. En ningún caso, los pacientes en tratamiento de quimio/radioterapia pueden aumentar 53% de un año a otro”, señaló el informe de la Adres.

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Destacó que en estudios paraclínicos la tendencia es la misma, la frecuencia de servicios de laboratorio clínico y radiología, crecieron más del 75% cuando el crecimiento reportado por la Superintendencia de Sociedades en empresas con código CIIU 8691 (Actividades de apoyo diagnóstico) el crecimiento interanual de ingresos se sitúa alrededor de 9%.

“En conclusión, este ejercicio preliminar, mostró que los crecimientos reportados no guardan relación con indicadores de contexto derivados de otra información sectorial. Por lo anterior, se procedió a profundizar en el ejercicio de contraste de la consistencia de la información suministrada al Ministerio de Salud y Protección en la base de suficiencia con las ocho EPS del régimen contributivo seleccionadas para el cálculo de la UPC del régimen contributivo”, señala.

En el informe, la Adres aseguró que como resultado del segundo ejercicio de contraste realizado se identificó que:

- Las ocho EPS3 presentan considerables diferencias en su reporte de suficiencia al compararse contra RIPS, principalmente para los registros reportados en 2023, donde se identifica un incremento desmesurado de frecuencias en la base de suficiencia (62,47 % en promedio) que no guarda relación con la reducción observada en los RIPS (-1,95 % en promedio).

- Al ejecutar nuevamente la metodología de calidades aplicada por el Ministerio sobre la base final de suficiencia se identificaron un total de 7.434.667 de registros que no pasan las mallas de calidad. Esto se explica fundamentalmente por el mecanismo de justificación de la información del estudio por parte de las EPS.

Apuntó que además se identificaron 23.410 personas en régimen contributivo que registraron atenciones en la base de suficiencia con posterioridad a su reporte como fallecidos en la Base de Datos Única de Afiliados (BDUA), con un costo total asociado de $79.838.684.240.

Añadió que otro de los hallazgos es que los cambios en severidad y frecuencia identificados especialmente para Famisanar y Compensar no presentan una explicación lógica o sustentable, lo que podría sugerir que son cifras artificiosas.

“Esto se evidencia al comparar el comportamiento histórico de la frecuencia y la severidad por EPS donde Famisanar y Compensar cambian su patrón de alta severidad y baja frecuencia a uno de baja severidad y alta frecuencia; cambios que resultan cuestionables, debido a que, entre 2022 y 2023 no se observaron variaciones significativas, ni las poblaciones cubiertas, ni el perfil epidemiológico de los afiliados que justifique semejantes cambios”, puntualizó.